2024年度秋学期長崎外国語大学 JASIN / NICS短期留学プログラム志願書　Form A
Nagasaki University of Foreign Studies JASIN / NICS Program Application Form for Fall 2024　Form A

＜注意事項＞
以下の問題に回答してください。回答時間の目安は40分～50分です。保存はできませんので注意してください。
Please read carefully and fill out this form. It will take about 40-50 minutes to complete this form. Please note that you cannot save your answers and complete the form later.

*入力必須項目 / Required field.

0. プログラム種別 / Program Type
1. 種別 / Type（NICS学生のみ・NICS Student Only）
2. 留学予定期間 / Intended Term(s) of Study
3. 志願者情報 / Applicant's Name, Passport Details
＜注 / Note＞
氏名のアルファベットについては、パスポートに記載の通り記入してください。
Please write your name as written in your passport (no initials)
【3-1-1】姓 / Family Name
【3-1-2】名 / Given Name
【3-1-3】ミドルネーム / Full Middle Name (if applicable)
【3-2】カタカナ / Katakana Spelling
【3-3】漢字姓名（日本で使用される漢字で書いてください。漢字がない場合は、空欄で良いです。）
　/ Kanji (Please specify only in Japanese Kanji character. If not applicable, please leave this column blank.)
【3-4】パスポートを持っていますか? / Do you have a valid passport?
【3-5】パスポート番号 / Passport Number
【3-6】パスポート発行日 / Date of Issue
※すべて数字で入力してください（漢字・英字不可）。Please enter numbers ONLY. (NO characters)
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【3-7】パスポート満了日 / Date of Expiry
※すべて数字で入力してください（漢字・英字不可）。Please enter numbers ONLY. (NO characters)
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【3-8】パスポート発行地 / Place of Issue
【＊】その他の発行地
【3-8】で「その他」を選んだ人は、発行地を記入してください / Other - please write down the place of issue here.
【3-9】性別 / Please indicate your gender identity.
【3-10】生年月日 / Date of Birth
※すべて数字で入力してください（漢字・英字不可）。Please enter numbers ONLY. (NO characters)
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【3-11】母語/ Mother Tongue
【3-12】婚姻の有無/ Marital Status
4. 出生地・現住所/ Place of Birth and Current Address
<注 / Note>
志願書の紙に書いた通りに記入してください/
Please fill out the form in the same way as in the paper form.
【4-1】出生地 / Place of Birth（Country, State/Province/County, City/Town）
【4-2】学生現住所 / Current Address
【4-3】保護者住所/ Parent Address
【4-4】電話番号/ Current Phone Number <注 / Note >
国番号から記入してください。/ Please state your country code first

＜国名/ Country：国番号 / Country Code＞
アメリカ/ USA：+1
カナダ/ Canada：+1
フランス/ France：+33
ベルギー/ Belgium：+32
英国/ UK：+44
ドイツ/ Germany：+49
中国/ China：+86
香港/ Hong Kong：+852
韓国/ South Korea：+82
台湾/ Taiwan：+886
タイ/ Thailand：+66
ベトナム/ Vietnam：+84
【4-5】メールアドレス / Email Address
【4-6】LINE ID
※（IDがない場合 / If you have no LINE ID）
※中国の学生は「中国」と入力してください。／Chinese mainland students: please enter ‘China’
※JASINの学生は「JASIN」と入力してください。／JASIN students: please enter ‘JASIN’
【4-7】WeChat ID / (NICS ONLY)　(中国の学生のみ / Chinese mainland students ONLY)
【4-8】保護者名 / Legal Guardian's Name
【4-9】保護者との続柄 / Relationship
【4-10】保護者電話番号 / Permanent Phone Number <注 / Note >
国番号から記入してください。/ Please state your country code first
5.日本国ビザ・在留資格、日本への入国歴について / Japanese Visa , Past Entries to Japan
【5-1】今回の来日査証申請予定地 / Intended Place to Apply for Visa <注 / Note >
日本公館の所在する都市名を書いて下さい。（「長崎」「日本」ではありません）
City name in which a Japanese Embassy or Consulate is located. (NOT ‘Nagasaki’ or ‘Japan’)
中国大陆地区的同学，请确认在哪个城市申请赴日签证，并填写负责办理签证的在华日本使领馆所在的城市名。
香港和澳門的同學請填寫香港，並在香港總領事館申請簽證，臺灣的同學請向臺北或高雄的辦事處申請，並對應地填寫臺北或高雄。
대한민국 여권소지자의 일본비자 신청은 본인의 주소지가 경상남북도, 대구광역시, 부산광역시인 경우에는 주부산일본국총영사관, 제주특별자치도는 주제주일본국총영사관, 그외 지역은 주대한민국일본국대사관(서울)이 관할지역입니다. 신청하러가기 전에 꼭 본인의 관할지역을 확인 후에 방문바랍니다.
【5-2】これまでの来日経験 / Have you ever been to Japan?
【5-3】これまでの来日回数 / If yes, times:
【5-4】日本への直近の渡航期間（入国日）/ Latest Entry From
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【5-5】日本への直近の渡航期間（出国日）/ Latest Entry To
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【5-6】過去3ヶ月以上の滞在歴 / Have you stayed in Japan more than 3 months?
【5-7】日本での過去3ヶ月以上の滞在期間（入国日）/ Latest Entry From (if applicable)
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【5-8】日本での過去3ヶ月以上の滞在期間（出国日）/ Latest Entry To (if applicable)
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【5-9】有効な日本国ビザ・在留資格 / Do you currently have a Japanese Visa?
【5-10】有効な日本国ビザ・在留資格の種類 / If yes, type
【5-11】有効な日本国ビザ・在留資格の期限 /If yes, expiry date
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
6. 日本在住の親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）について　/ Relatives in Japan
【6-1】日本に在住する親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）はいますか？ / Do you have any relatives in Japan?
日本在住の親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）がいる場合、代表者ひとりを記入してください。/ If you have relatives in Japan whom we can contact if needed, please indicate below.
【6-2】氏名 / Name
【6-3】住所 / Address
【6-4】国籍 / Nationality
【6-5】その人との続柄 / Relationship
【6-6】在留力一ド番号（所持している場合）/ Residence Card Number (if applicable)
【6-7】在留資格 / Status of Residence
【6-8】電話番号 / Contact Number
【6-9】生年月日 / Date of Birth
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
【6-10】同居予定 / Will you stay with relatives?
【6-11】勤務先・通学先 / Place of Employment or School
7. 在学中の学校について / About Your Home Institution
【7-1】大学の区分を選んでください。/ Please select your home university.
【7-2】学校名 / Name of Current College/University

＜アメリカ / USA＞

＜カナダ / Canada＞

＜フランス / France＞

＜ベルギー / Belgium＞

＜英国 / UK＞

＜ドイツ / Germany＞

＜中国・香港＞

＜韓国＞

＜台湾＞

＜タイ・ベトナム / Thailand and Vietnam＞

上の選択肢に学校名がなかった場合は、直接記入してください。/ If you have chosen 'Other,' please write down your home institution’s name.

あなたが最終的に選択または入力した学校名は以下です。/ Here is the name of your home institution.
【7-3】専攻 / Field of Study
【7-4】卒業予定年 / Expected Year of Graduation
【7-5】卒業予定月 / Expected Month of Graduation
【7-6】学年/ Current Grade
【7-7】小学校から現在までの修学年数 / Total Period of Education From Elementary School to Last Completed Year of Education.
例）小学校6年、中学校3年、高校3年、大学2年生在学中（1学期目か2学期目に関係なく2年と換算）、6+3+3+2=14 14年
8. 日本語・外国語の学習歴 / Japanese Language and Other Language Study History
【8-1】日本語教育を受けた教育機関の名前 / Japanese Language Study Institution
【8-2】学習期間の合計 / Total Period
【8-3】（もしあれば）日本語運用能力の証明 / Proof of Japanese Ability ( JLPT, etc. if applicable)
【8-4】得点・級 / Score or Grade
【8-5】（もしあれば）英語運用能力の証明 / Proof of English Ability {TOEFL, IELTS, etc. if applicable)
【8-6】得点・級 / Score or Grade
9. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものも含む）/ Criminal Record
【9-1】犯罪の有無（日本国外におけるものも含む）/ Criminal Record
【9-2】犯罪内容の具体的内容 / Details
10．日本から強制退去又は出国命令による出国の有無 / Have you ever been deported from Japan ?
【10-1】日本から強制退去又は出国命令による出国の有無 / Have you ever been deported ?
【10-2】退去または出国日 / If yes,when?
例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801
11．長崎での希望住居 / Accommodation in Nagasaki
【11-1】希望するタイプを1つ選択 / Preference (select one)
【11-2】寮でのルームメイトの希望はありますか？（寮・北側2人部屋のみ） / Do you have Dormitory Roommate Preferences? (For shared room)
【11-3】希望内容希望内容（ルームメイトの名前など）/If yes, details(Roommate’s Name, etc. …)
志願書の内容はこれで終わりですが、もう少し入力するものがあります。続いて、経費支弁書の内容に入ります。記入した経費支弁書を用意してください。/ Please prepare your paper form of Financial Statement and provide the details in the next section.
12. 経費支弁 / Financial Statement
【12】経費支弁者個人情報 / Financial Sponsor Information
【12-1】経費支弁者を選択してください。 / Select your financial sponsor.
【12-2】経費支弁者氏名（本人の場合は自分の名前を書いてください） / Sponsor’s Name(If you’re self-sponsored, write down your name.)
【12-3】その人との続柄/ Relationship of sponsor to applicant
【12-4】経費支弁者住所 (部屋番号も含めた完全な住所を入力してください) / Home Address of the sponsor (Please indicate your room number if applicable)
【12-5】経費支弁者電話番号（数字のみ） / Mobile Phone of the sponsor （You can only enter numbers.）
 <注 / Note >
国番号から記入してください。/ Please state your country code first

＜国名/ Country：国番号 / Country Code＞
アメリカ/ USA：+1
カナダ/ Canada：+1
フランス/ France：+33
ベルギー/ Belgium：+32
英国/ UK：+44
ドイツ/ Germany：+49
中国/ China：+86
香港/ Hong Kong：+852
韓国/ South Korea：+82
台湾/ Taiwan：+886
タイ/ Thailand：+66
ベトナム/ Vietnam：+84
【12-6】経費支弁者勤務先電話番号（数字のみ） / Office Phone of the sponsor（You can only enter numbers.）
【12-7】経費支弁者職業(英語で書いてください) / Sponsor’s Occupation（Please specify in English）
【12-8】経費支弁者勤務先名称(英語で書いてください) / Name of company（Please specify in English）
【12-9】経費支弁者年収（数字のみ） / Sponsor’s Annual Income （母国の通貨で入力してください。/ Please indicate it in the currency in your country.）（You can only enter numbers.）
【12-10】日本円換算額（数字のみ） / Sponsor’s Annual Income in Japanese Yen（日本円で入力してください。/ Please enter in Japanese Yen. You can only enter numbers.）（You can only enter numbers.）
13.滞在費 / Living Expenses
（学費以外に、寮費、食費、交通費、光熱費等、併せて月額6万円以上必要）/
Including Dormitory, Food, Transportation and Utility Fees (more than 60,000 JPY will be needed per month)
【13-1】経費支弁額 / Monthly Amount of Financial Support
【13-2】支弁方法 / Method(s) of Financing
【＊】その他の支弁方法 / Other method of financing
【13-2】で「その他」を選んだ人は、支弁方法を記入してください / Other - please specify your method of financing here
【13-3】奨学金の名前（もしあれば） / Name of the Scholarship(s) or Financial Aid or Award (if any)
14.その他 / Miscellaneous
アレルギーや食べられないものがある人は、食べ物の名前を書いてください。ない人は、「なし」と書いてください / Please provide details of your food allergy, dietary requirements or religious restrictions. If you have none, write ”No” or ”N/A” instead of leaving a blank.
【14-1】アレルギーはありますか? / Do you have allergies?
【14-2】何のアレルギーがありますか?／If yes, please provide details of your allergies.
【14-3】食事制限や宗教上食べられないものはありますか。／Do you have any dietary requirements or religious restrictions ?
(this also applies to vegetarian, pescatarian, etc.)
【14-4】食事制限や宗教上食べられないものの内容。／If yes, please provide details of your dietary requirements or religious restrictions.
【15-1】経歴（直近５年の職歴及び学歴（高等学校卒業以降のものに限る）） / Personal history(Educational background for the last 5 years (limited to those after graduating from senior high school)) ①現在在籍中の学校 / University or College 1（Current)

始期Start　年Year 　月Month 〜 卒業予定年月 / Expected Year and month of Graduation
年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　


②高等学校 / Senior High school

始期Start　年Year 　月Month

〜 終期Finish　年Year 　月Month

学校名Name of Institution　


③（もしあれば）過去に在籍していた大学やカレッジ / University or College 2 （Past - if any)

始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　


④（もしあれば）過去に在籍していた大学やカレッジ / University or College 3 （Past - if any)

始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　


⑤（もしあれば）その他直近5年の経歴（フルタイムの仕事、兵役など） / Other personal history (Such as full time employment and compulsory military service)

始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　内容Description　
写真のアップロード / Upload Photos

写真の例 / Example of appropriate photographs
（データの場合）写真は切取りなど加工をした後、以下のような完全な形で送信してください。/
(For image data) Make sure to edit (such as cropping) your photo before uploading the complete image.

（たて） ４ /
（ratio of length） ４

（よこ） ３ /
（ratio of width） ３

不可 写真例：Examples of inappropriate photographs

①サイズが違う/ Inappropriate size
(正方形は不可 /
should not be a perfect square)
②顔がゆがんでいる /
Face out of proportion
③小さすぎる /
Image too small
④ななめになっている /
Subject is leaning
⑤かげがある /
Shadows in the background

アップロードする写真を確認して、チェックを記入してください。
（Have your photo ready to upload and check the boxes)

サンプルの写真のように、顔全体が映っている/ Face is clearly shown as in the sample image.
出願3ヶ月以内に取られた写真である / Photo was taken within 3 months of application.
パスポートとは異なる写真である / Photo is different from the student’s passport photo.
写真に背景、影がない / Photo has no background or shadow.
(データの場合)写真はJPEGファイル（PDFは不可）、4x3のポートレートサイズである/ (For photo data) Photo is in JPEG (NOT PDF), and sized 4 (length) x3 (width) portrait ratio.

確認できた人は、下記のURLもしくはQRコードから、写真をアップロードしてください。

NICSの学生で、上記の操作が不可能な（アップロードできない）場合は、必ず2枚の写真を他の書類と一緒に郵送してください。
/ Scan the QR code or visit the URL below to upload your photo

https://nufsgaigo-my.sharepoint.com/:f:/g/personal/ic_tc_nagasaki-gaigo_ac_jp/EkS5jFdaYGdIi_gdCGz6iLoBVf0rMJvrvxhn91rD_yNgdg

QRコード画像
個人情報の管理（収集・使用・保管など）についての同意 / Consent to the management (collection, use, storage, etc.) of personal information このフォームでは、あなたのお名前・住所・電話番号・メールアドレスなどを収集します。これらの情報は、出願を登録・管理する目的で使用・保管します。詳しくは、当大学のプライバシーポリシーをご覧ください。
/ We collect various types of personal information such as your name, address, telephone number, and e-mail address. The information we collect will be used for application and registration. For more information, please read our Privacy Policy.

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