2025年度秋学期長崎外国語大学 JASIN / NICS短期留学プログラム志願書　Form A
Nagasaki University of Foreign Studies JASIN / NICS Program Application Form for Fall 2025　Form A

＜注意事項＞
以下の問題に回答してください。回答時間の目安は40分～50分です。保存はできませんので注意してください。
Please read carefully and fill out this form. It will take about 40-50 minutes to complete this form. Please note that you cannot save your answers and complete the form later.

*入力必須項目 / Required field.

    0. プログラム種別 / Program Type

    1. 種別 / Type（NICS学生のみ・NICS Student Only）

    2. 留学予定期間 / Intended Term(s) of Study

    3. 志願者情報 / Applicant's Name, Passport Details
    ＜注 / Note＞
    氏名のアルファベットについては、パスポートに記載の通り記入してください。
    Please write your name as written in your passport (no initials)

    【3-1-1】姓 / Family Name

    【3-1-2】名 / Given Name

    【3-1-3】ミドルネーム / Full Middle Name (if applicable)

    【3-2】カタカナ / Katakana Spelling

    【3-3】漢字姓名（日本で使用される漢字で書いてください。漢字がない場合は、空欄で良いです。）
    　/ Kanji (Please specify only in Japanese Kanji character. If not applicable, please leave this column blank.)

    【3-4】パスポートを持っていますか? / Do you have a valid passport?

    【3-5】パスポート番号 / Passport Number

    【3-6】パスポート発行日 / Date of Issue


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【3-7】パスポート満了日 / Date of Expiry


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【3-8】パスポート発行地 / Place of Issue


    【＊】その他の発行地
    【3-8】で「その他」を選んだ人は、発行地を記入してください / Other - please write down the place of issue here.

    【3-9】性別 / Please indicate your gender identity.

    【3-10】生年月日 / Date of Birth


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【3-11】母語/ Mother Tongue

    【3-12】婚姻の有無/ Marital Status

    4. 出生地・現住所/ Place of Birth and Current Address

    【4-1】出生地 / Place of Birth（Country, State/Province/County, City/Town）

    【4-2】学生現住所 / Current Full Address (including city/town, state and post code)

    【4-3】保護者住所/ Parent Full Address (including city/town, state and post code)

    【4-4】電話番号/ Current Phone Number

    <注 / Note >
    国番号から記入してください。/ Please state your country code first

    ＜国名/ Country：国番号 / Country Code＞
    アメリカ/ USA：+1
    カナダ/ Canada：+1
    フランス/ France：+33
    ベルギー/ Belgium：+32
    英国/ UK：+44
    ドイツ/ Germany：+49
    中国/ China：+86
    香港/ Hong Kong：+852
    韓国/ South Korea：+82
    台湾/ Taiwan：+886
    タイ/ Thailand：+66
    ベトナム/ Vietnam：+84

    【4-5】メールアドレス / Email Address

    【4-6】LINE ID
    （IDがない場合 / If you have no LINE ID）
    中国の学生は「中国」と入力してください。／Chinese mainland students: please enter ‘China’
    JASINの学生は「JASIN」と入力してください。／JASIN students: please enter ‘JASIN’

    【4-7】WeChat ID (中国の学生のみ / Chinese mainland students ONLY）

    【4-8】保護者名 / Legal Guardian's Name

    【4-9】保護者との続柄 / Relationship

    【4-10】保護者電話番号 / Permanent Phone Number

    <注 / Note >
    国番号から記入してください。/ Please state your country code first

    5.日本国ビザ・在留資格、日本への入国歴について / Japanese Visa , Past Entries to Japan

    【5-1】今回の来日査証申請予定地 / Intended Place to Apply for Visa

    <注 / Note >
    日本公館の所在する都市名を書いて下さい。（「長崎」「日本」）ではありません）
    City name in which a Japanese Embassy or Consulate is located. (NOT ‘Nagasaki’ or ‘Japan’)
    中国大陆地区的同学，请确认在哪个城市申请赴日签证，并填写负责办理签证的在华日本使领馆所在的城市名。
    香港和澳門的同學請填寫香港，並在香港總領事館申請簽證，臺灣的同學請向臺北或高雄的辦事處申請，並對應地填寫臺北或高雄。
    대한민국 여권소지자의 일본비자 신청은 본인의 주소지가 경상남북도, 대구광역시, 부산광역시인 경우에는 주부산일본국총영사관, 제주특별자치도는 주제주일본국총영사관, 그외 지역은 주대한민국일본국대사관(서울)이 관할지역입니다. 신청하러가기 전에 꼭 본인의 관할지역을 확인 후에 방문바랍니다.

    【5-2】これまでの来日経験 / Have you ever been to Japan?

    【5-3】これまでの来日回数 / How many times have you been to Japan? 日本に来たことがない人は、「0」を選んでください。／ If you have not been to Japan, please choose ‘0.’

    【5-4】日本への直近の渡航期間（入国日）/ Latest Entry From


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【5-5】日本への直近の渡航期間（出国日）/ Latest Entry To


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【5-6】過去3ヶ月以上の滞在歴 / Have you stayed in Japan more than 3 months?

    【5-7】日本での過去3ヶ月以上の滞在期間（入国日）/ Latest Entry From (if applicable)


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【5-8】日本での過去3ヶ月以上の滞在期間（出国日）/ Latest Entry To (if applicable)


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【5-9】有効な日本国ビザ・在留資格・日本のパスポート / Do you currently have a Japanese Visa or a Japanese Passport?

    【5-10】有効な日本国ビザ・在留資格 ・日本のパスポートの種類/ If yes, type

    【5-11】有効な日本国ビザ・在留資格・日本のパスポートの期限 /If yes, expiry date


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    6. 日本在住の親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）について　/ Relatives in Japan

    【6-1】日本に在住する親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）はいますか？ / Do you have any relatives in Japan?


    日本在住の親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）がいる場合、代表者ひとりを記入してください。/ If you have relatives in Japan whom we can contact if needed, please indicate below.

    【6-2】氏名 / Name

    【6-3】住所 / Full Address

    【6-4】国籍 / Nationality

    【6-5】その人との続柄 / Relationship

    【6-6】在留力一ド番号（所持している場合）/ Residence Card Number (if applicable)

    【6-7】在留資格 / Status of Residence

    【6-8】電話番号 / Contact Number

    【6-9】生年月日 / Date of Birth


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    【6-10】同居予定 / Will you stay with relatives?

    【6-11】勤務先・通学先 / Place of Employment or School

    7. 在学中の学校について / About Your Home Institution

    【7-1】大学の区分を選んでください。/ Please select your home university.

    【7-2】学校名 / Name of Current College/University

    ＜アメリカ / USA＞

    ＜カナダ / Canada＞

    ＜フランス / France＞

    ＜ベルギー / Belgium＞

    ＜英国 / UK＞

    ＜ドイツ / Germany＞

    ＜中国・香港＞

    ＜韓国＞

    ＜台湾＞

    ＜タイ・ベトナム / Thailand and Vietnam＞

    上の選択肢に学校名がなかった場合は、直接記入してください。/ If you have chosen 'Other,' please write down your home institution’s name.

    あなたが最終的に選択または入力した学校名は以下です。/ Here is the name of your home institution.

    【7-3】専攻 / Field of Study

    【7-4】卒業予定年 / Expected Year of Graduation

    【7-5】卒業予定月 / Expected Month of Graduation

    【7-6】学年/ Current Grade

    【7-7】小学校から現在までの修学年数 / Total Period of Education From Elementary School to Last Completed Year of Education.
    例）小学校6年、中学校3年、高校3年、大学2年生在学中（1学期目か2学期目に関係なく2年と換算）、6+3+3+2=14 14年

    8. 日本語・外国語の学習歴 / Japanese Language and Other Language Study History

    【8-1】日本語教育を受けた教育機関の名前 / Japanese Language Study Institution

    【8-2】学習期間の合計 / Total Period

    【8-3】日本語運用能力の証明 / Proof of Japanese Ability ( JLPT, etc.)

    【8-4】得点・級 / Score or Grade

    【8-5】（もしあれば）英語運用能力の証明 / Proof of English Ability {TOEFL, IELTS, etc. if applicable)

    【8-6】得点・級 / Score or Grade

    9. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものも含む）/ Criminal Record

    【9-1】犯罪の有無（日本国外におけるものも含む）/ Criminal Record

    【9-2】犯罪内容の具体的内容 / Details

    10．日本から強制退去又は出国命令による出国の有無 / Have you ever been deported from Japan ?

    【10-1】日本から強制退去又は出国命令による出国の有無 / Have you ever been deported ?

    【10-2】退去または出国日 / If yes,when?


    例：2019年8月1日 / Example: August 1, 2019 →20190801

    11．長崎での希望住居 / Accommodation in Nagasaki

    【11-1】希望するタイプを1つ選択 / Preference (select one)

    【11-2】寮でのルームメイトの希望はありますか？（寮・北側2人部屋のみ） / Do you have Dormitory Roommate Preferences? (For shared room)

    【11-3】希望内容希望内容（ルームメイトの名前など）/If yes, details(Roommate’s Name, etc. …)

    志願書の内容はこれで終わりですが、もう少し入力するものがあります。続いて、経費支弁書の内容に入ります。記入した経費支弁書を用意してください。/ Please prepare your paper form of Financial Statement and provide the details in the next section.

    12. 経費支弁 / Financial Statement

    【12】経費支弁者個人情報 / Financial Sponsor Information
    【12-1】経費支弁者を選択してください。 / Select your financial sponsor.

    【12-2】経費支弁者氏名（本人の場合は自分の名前を書いてください） / Sponsor’s Name(If you’re self-sponsored, write down your name.)

    【12-3】その人との続柄/ Relationship of sponsor to applicant

    【12-4】経費支弁者住所 (部屋番号も含めた完全な住所を入力してください) / Full Home Address of the sponsor (including city/town, state and post code - please indicate the room number if applicable)

    【12-5】経費支弁者電話番号（数字のみ） / Mobile Phone of the sponsor （You can only enter numbers.）

    <注 / Note >
    国番号から記入してください。/ Please state your country code first

    ＜国名/ Country：国番号 / Country Code＞
    アメリカ/ USA：+1
    カナダ/ Canada：+1
    フランス/ France：+33
    ベルギー/ Belgium：+32
    英国/ UK：+44
    ドイツ/ Germany：+49
    中国/ China：+86
    香港/ Hong Kong：+852
    韓国/ South Korea：+82
    台湾/ Taiwan：+886
    タイ/ Thailand：+66
    ベトナム/ Vietnam：+84

    【12-6】経費支弁者勤務先電話番号（数字のみ） / Office Phone of the sponsor（You can only enter numbers.）

    【12-7】経費支弁者職業(英語で書いてください) / Sponsor’s Occupation（Please specify in English）

    【12-8】経費支弁者勤務先名称(英語で書いてください) / Name of company（Please specify in English）

    【12-9】経費支弁者年収（数字のみ） / Sponsor’s Annual Income （母国の通貨で入力してください。/ Please indicate it in the currency in your country.）
    （You can only enter numbers.）

    【12-10】日本円換算額（数字のみ） / Sponsor’s Annual Income in Japanese Yen（日本円で入力してください。/ Please enter in Japanese Yen. You can only enter numbers.）
    （You can only enter numbers.）

    13.滞在費 / Living Expenses
    （学費以外に、寮費、食費、交通費、光熱費等、併せて月額6万円以上必要）/
    Including Dormitory, Food, Transportation and Utility Fees (more than 60,000 JPY will be needed per month)

    【13-1】経費支弁額 / Monthly Amount of Financial Support

    【13-2】支弁方法 / Method(s) of Financing


    【＊】その他の支弁方法 / Other method of financing
    【13-2】で「その他」を選んだ人は、支弁方法を記入してください / Other - please specify your method of financing here

    【13-3】奨学金の名前（もしあれば） / Name of the Scholarship(s) or Financial Aid or Award (if any)

    14.その他 / Miscellaneous
    アレルギーや食べられないものがある人は、食べ物の名前を書いてください。ない人は、「なし」と書いてください / Please provide details of your food allergy, dietary requirements or religious restrictions. If you have none, write ”No” or ”N/A” instead of leaving a blank.

    【14-1】アレルギーはありますか? / Do you have allergies?

    【14-2】何のアレルギーがありますか?／If yes, please provide details of your allergies.

    【14-3】食事制限や宗教上食べられないものはありますか。（ベジタリアンなども含む）／Do you have any dietary requirements or religious restrictions ?(this also applies to vegetarian, pescatarian, etc.)

    【14-4】食事制限や宗教上食べられないものの内容。／If yes, please provide details of your dietary requirements or religious restrictions.

    【15-1】経歴（直近５年の職歴及び学歴※高等学校卒業以降のものに限る） / Personal history(Educational background for the last 5 years ※limited to those after graduating from senior high school)

    ①現在在籍中の学校 / University or College 1（Current)
    始期Start　年Year 　月Month 〜 卒業予定年月 / Expected Year and month of Graduation 年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　

    ②高等学校 / Senior High school
    始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　

    ③（もしあれば）過去に在籍していた大学やカレッジ / University or College 2 （Past - if any)
    始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　

    ④（もしあれば）過去に在籍していた大学やカレッジ / University or College 3 （Past - if any)
    始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　学校名Name of Institution　

    ⑤（もしあれば）その他直近5年の経歴（フルタイムの仕事、兵役など） / Other personal history (Such as full time employment and compulsory military service)
    始期Start　年Year 　月Month 〜 終期Finish　年Year 　月Month 　内容Description　

    写真のアップロード / Upload Photos

    写真の例 / Example of appropriate photographs
    （データの場合）写真は切取りなど加工をした後、以下のような完全な形で送信してください。/
    (For image data) Make sure to edit (such as cropping) your photo before uploading the complete image.

    （たて） ４ /
    （ratio of length） ４

    （よこ） ３ /
    （ratio of width） ３

    不可 写真例：Examples of inappropriate photographs

    ①サイズが違う/ Inappropriate size
    (正方形は不可 /
    should not be a perfect square)

    ②顔がゆがんでいる /
    Face out of proportion

    ③小さすぎる /
    Image too small

    ④ななめになっている /
    Subject is leaning

    ⑤かげがある /
    Shadows in the background

    アップロードする写真を確認して、チェックを記入してください。
    （Have your photo ready to upload and check the boxes)

    サンプルの写真のように、顔全体が映っている/ Face is clearly shown as in the sample image.
    出願3ヶ月以内に取られた写真である / Photo was taken within 3 months of application.
    パスポートとは異なる写真である / Photo is different from the student’s passport photo.
    写真に背景、影がない / Photo has no background or shadow.
    (データの場合)写真はJPEGファイル（PDFは不可）、4x3のポートレートサイズである/ (For photo data) Photo is in JPEG (NOT PDF), and sized 4 (length) x3 (width) portrait ratio.

    確認できた人は、下記のURLもしくはQRコードから、写真をアップロードしてください。

    NICSの学生で、上記の操作が不可能な（アップロードできない）場合は、必ず2枚の写真を他の書類と一緒に郵送してください。
    / Scan the QR code or visit the URL below to upload your photo

    https://nufsgaigo-my.sharepoint.com/:f:/g/personal/ic_tc_nagasaki-gaigo_ac_jp/EkS5jFdaYGdIi_gdCGz6iLoBVf0rMJvrvxhn91rD_yNgdg

    個人情報の管理（収集・使用・保管など）についての同意 / Consent to the management (collection, use, storage, etc.) of personal information

    このフォームでは、あなたのお名前・住所・電話番号・メールアドレスなどを収集します。これらの情報は、出願を登録・管理する目的で使用・保管します。詳しくは、当大学のプライバシーポリシーをご覧ください。
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